名性别出生年月照片身份证号联系电话工作单位(毕业院校)请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打J)如填写“有”,请做详尽描述。(包括:病种、分期、治疗情况)精神病无口有口癒症?无口?有口吸食、注射毒品史无口有口慢性肾炎?无口有口传染性疾病?无口有口癫痫病无□有口严重的神经官能症无□有口器质性心脏病、心肌病无□有口尿毒症无□有口影响肢体活动的神经系统疾病无□有口基本情况身高cm体重Kg血压/?mmHg医师签字:内科呼吸系统心脏医师意见:签字神经系统腹部器官其他外科颈部皮肤医师意见:签字脊柱四肢关节其他眼科裸眼左矫正视力左色觉功能左医师意见:签字视力右右右其他耳鼻喉科听力左耳?米?右耳?米医师意见:签字唇腭嗅觉耳鼻咽喉其他胸部X线正位片医师签名:化验单粘贴处(必检项目)肝功:(谷丙转氨酶)肾功:(肌軒尿素氮)乙肝两对半:丙肝:体检结论:主检医师签字:体检医院公章:年?月?日附件:2?换发护士执业证书人员审核登记表序号姓名性别身份证编号毕业学校学历学位(最高)旧执业证编号现所在科室及岗位审核机关:?卫生局(盖章)?审核人签名:?年月日负责人签名:年月曰注:此表由各地卫生行政部门填写。“通过护士执业资格考试时间”填资格证上时间,其余填写“附件:3?换发护士执业证书人员审核登记表用人单位及登记号(盖章):?填报人签名:?负责人签名:?年月日序号姓名性别身份证编号毕业学校学历学位(最高)旧执业证编号现所在科室及岗位注:“用人单位”填写《医疗机构执业许可证》上的单位名称全称。“通过护士执业资格考试时间”填资格证上时间,其余填写“老人老办法”或“本科免试”。附件:4换发护士执业证书人员统计表填报单位(盖章):?填报人:?年月曰医疗卫生机构名称有护士执业证人数无护士执业证但有职称证人数符合换证条件人数合?计注:“医疗卫生机构名称”填写《医疗机构执业许可证》上的单位名称全称。
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