补贴情况(★1-3项可多选)1.困难残疾人生活补贴2.重度残疾人护理补贴3.其他福利补贴4.未享受托养服务(★16-59周岁智力、精神和重度肢体残疾人填报)R29.是否享受托养服务1.是(跳转R31)2.否R30.目前托养服务需求1.居家服务2.日间照料3.寄宿托养4.无需求基本医疗与康复基本医疗R31.个人或家庭是否签订家庭医生服务协议1.是2.否R32.除残疾外,过去两周内是否患有其他疾病1.有2.无(跳转R35)R33.过去两周内是否已就诊或治疗1.是(跳转R35)2.否R34.未就诊或治疗原因(★可多选)1.自感病轻2.经济困难3.就诊麻烦4.无时间5.其他基本康复R35.针对自身残疾,动态更新年度内是否得到或使用过以下服务(★1-5项可多选)1.手术2.药物3.功能训练4.辅助器具5.护理6.未得到R36.未得到康复服务的原因(★R35选6的填报此项,其他跳过此项;可多选)1.不了解相关知识和信息2.经济困难3.交通不便4.其他R37.针对自身残疾,目前是否还需要以下服务(★1-5项可多选)1.手术2.药物3.功能训练4.辅助器具5.护理6.不需要无障碍R38.动态更新年度内你家是否进行过无障碍改造1.是2.否R39.目前你家有哪些无障碍改造需求(★1-8项可多选)1.家门口坡化、扶手2.房门改造3.卫生间改造4.厨房改造5.闪光门铃、可视门铃(聋人用)6.煤气泄露报警发声装置(盲人用)7.上网读屏软件(盲人用)8.其他9.无需求文化体育(6周岁及以上填报)R40.动态更新年度内是否经常参加村(社区)组织的文化体育活动1.是(跳转补充问题B1)2.否R41.不能经常参加村(社区)组织的文化体育活动的原因(★可多选)1.没有适合自己的活动项目2.没有适合的场所和设施3.没人组织指导4.其他、B1.补充问题:户主姓名户主身份证号申报人:信息采集员:填表日期:20年月日
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