过往疾病情况调查表

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文档介绍

附件2:过往疾病情况调查表序号疾病史有无病史1结核病2慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等严重慢性消化系统疾病3恶性肿瘤4有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症、严重的神经官能症、精神活性物质滥用和依赖者5红斑狼疮、皮肌炎或多发性肌炎、硬皮病、多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病6颅骨缺损、颅内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合征7严重的慢性骨髓炎8性病、艾滋病9其他影响正常履行职责的严重疾病签名:_______________日期:年月日

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