铁岭市银州区金色童年幼儿园幼儿用药、服药、喂药委托书________老师,兹委托您给我的孩子按如下要求服药,谢谢!班级:_________幼儿姓名:___________用药日期:______年____月____日药名(不知药名者写明什么类药如感冒药)用法用药剂量服药时间用药后注意事项家长签名喂服老师签名内服外用早餐后中餐后午点后注:1、紧急联络人:与幼儿关系:联络电话:2、家长签好《幼儿服药委托书》交给班主任老师,老师会按照委托书帮助幼儿服药,如发生任何副作用,请家长自行负责。3、家长若未填写《幼儿服药委托书》交给老师,老师无法在园内协助幼儿服药。用药原因□咳嗽□流涕□鼻塞□咽痛□腹痛□腹泻□结膜炎□发热(体温°C)□其他原因该表格请家长在幼儿园群文件自行下载打印填写,还可到幼儿园找园长及老师领取。
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