山西省2019年建档立卡贫困大学生资助审批表报名序号: 学生本人基本情况姓名性别出生年月学生一个月内照片政治面貌民族建档立卡贫困户£是□否身份证号码高考分数高考准考证号录取类别毕业学校复读学校(应届生不填)录取院校录取专业农业银行卡卡号及开户名通讯信息户口本住址电子邮箱联系人家长联系电话学生学生家庭成员情况姓名年龄称谓年支出(元)收入来源是否低保人口健康状况学生承诺我承诺领取资助金后如从建档立卡信息系统出列,自愿退还全部资助金。承诺人签字: 家长或监护人签字: 年月日学生户籍所在地村委意见意见: (盖章处)签字: 年月日县扶贫部门审核意见意见: (盖章处)签字: 年月日注意:此表涂改无效!
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