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中国骨质疏松症流行病学调查知情同意书

上传者:非学无以广才 |  格式:doc  |  页数:3 |  大小:17KB

文档介绍
录、家庭成员登记及相关联系记录。个人问卷调查包括:个人的疾病与健康状况,日常生活能力、生活习惯等方面信息。项目将为您提供身高、体重、腰围、平衡能力、血压、心率和骨密度测量,骨密度测量过程会有极少量辐射,但远低常规体检中X线的辐射量。调查将采集2管空腹静脉血(分别为5ml和2ml)用于为您测定生化指标。全部体检和血液指标的测定均为免费。预计项目调查时间:问卷调查约40-60分钟,身体测量和血样采集15-20分钟,骨密度测量20-30分钟。调查过程中,将由经过培训的调查员完成问卷调查和检测,他们会为您解释每一个问题以消除您的疑虑,另外,我们由专人保管所有可能涉及到您个人及家人隐私信息,严格给予保密;数据录入时采用编码标识记录信息,不会显示您的姓名和身份;在结果发布时,仅报告群体的调查结果,不会出现任何有关个人的结果,通过这些措施尽可能降低信息外泄的风险。在研究过程中,如果您同意参加本次调查,与您健康有关的体检结果将会直接反馈给您,并为您提供进一步的健康咨询。当然,您也有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查。通过您的参与,将使我们更好地了解掌握骨质疏松症的相关知识,从而为国家制定和评估骨质疏松症相关防治政策和措施提供依据。因此,我们衷心地希望这项调查能够得到您的大力支持与合作!如果您有相关健康问题或建议,请您提出来,我们将尽力解答,您也可以直接联系我们的调查办公室。联系人:xxx电话:xxxx邮箱:waXXX电话:XXX邮箱:XXX知情同意声明:我已经阅读了该知情同意书,知道了研究的目的、实施步骤以及风险与益处,所有的疑问都已经解决。我自愿同意本人参与此项调查。同意不同意被调查对象姓名(签字):日期:年月曰我已经向所有的受试者解释了研究的目的,而且已经解答了受试者的所有疑问。根据我的理解,受试者已经知道研究的目的、过程、风险和益处。获得知情同意的工作人员姓名(签字):日期:年月曰

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