路灯沟槽回填报验申请表工程名称:编号:致:(监理单位)我单位已完成了经二路路灯沟槽回填工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。附件:1、隐蔽工程检查记录1份2、分项工程(检验批)质量验收记录1份施工单位(章)项目经理日期审查意见:项目监理机构(章)总/专业监理工程师日期隐蔽工程检查记录工程名称施工单位隐检项目沟槽回填(DN50)隐检范围K0+000—K0+922隐检内容及检查情况验收意见处理意见复查人:年月日建设单位监理单位施工项目技术负责人质检员填表人分项工程(检验批)质量验收记录工程名称分部工程名称附属工程分项工程名称路灯沟槽回填验收部位K0+000—K0+922质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1回填材料符合设计要求2沟槽不得带水回填、回填应密实3柔性管道的变形率不得超过设计要求或GB50268-2008第4.5.12条的规定管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况。456一般项目1回填应达到设计高程,表面应平整2回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移3检测项目允许误差实测值或误差合格率12施工单位检查评定结果质量检查员:年月日监理单位验收结论专业监理工程师:年月日路灯沟槽开挖报验申请表工程名称:编号:致:(监理单位)我单位已完成了经二路路灯沟槽开挖工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。附件:1、隐蔽工程检查记录1份2、分项工程(检验批)质量验收记录1份施工单位(章)项目经理日期审查意见:项目监理机构(章)总/专业监理工程师日期隐蔽工程检查记录工程名称施工单位隐检项目路灯沟槽开挖(DN50)隐检范围K0+000—K0+922隐检内容及检查情况1、槽底高程:允许偏差±20设计:实测:2、槽底中线每侧宽度:允许偏差不小于设计规定设计:实测:验收意见处理意见建设单位监理单位施工项目技术负责人质检员
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