师确认并签名。11、凡药物过敏者,应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者,应在栏内写‚未发现‛。12、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,其他检查报告应分门别类另纸粘贴。13、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历,但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准,以求统一。表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求,并包括本专科专病的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。14、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。15、住院体检患者的记录,按入院记录的内容与要求书写。16、进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转医师/士)轮转每个专业应书写入院记录(既往史须系统回顾,体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述)不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字,以示负责。17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容,并作为晋级考核的必备项目。(具体详见卫生部《病历书写基本规范2010年修订版》。查对制度1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要严格进行"三查七对":操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。4、给药前,注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度,确保输血安全。6、使用无菌物品时,要检查包装和容器是否严密,消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。7、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
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