、肝硬化□关节病□动脉硬化□高脂血症□慢性肾炎□妇科疾病□肿瘤其他(请填写):二、不适症状:请根据您最近1年的体验,在出现的症状条目前的编号上打“√”,如有其他症状,请在他项中填写。(1)精神不振、易疲劳(2)体恤无力(3)睡眠不深、易醒(4)多梦(5)难以入睡(6)急躁易怒(7)精神紧张、难以放松(8)焦虑不安(9)头痛(10)关节或肌肉酸痛(11)腰腿酸痛(12)颈肩酸痛(13)记忆力减退(14)抑郁苦闷、硬度抑感(15)悲伤易哭(16)情绪低落、对事物缺乏兴趣(17)大便秘结(18)大便次数增多(19)其他1、上述19项表现中,您认为最困扰您的不适问题有哪些?(在症状条目编号上打“√”)2、总体来说,近一年内,上述不适或问题经常出现,反复、持续存在的时间:□偶尔□时间短,一周左右□1周—1月左右□1—3个月□3—6个月□6个月以上3、上述不适或问题对您工作、生活、学习等的影响:□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响4、您对自己健康状况的判断:□基本健康□亚健康状态□疾病第三部分:医生接诊记录(以下内容由医生填写)●目测受检者的体型属于:□瘦型□中间型□肥型●中医舌脉情况:一、舌质:□淡白□红□暗红□边尖红□淡红□胖□瘦□嫩□边有齿痕□伴有瘀斑瘀点□舌下静脉曲张□紫暗□其他()二、舌苔:□白□黄□薄□厚□腻□润□水滑□干□少/无□其他()三、脉象:□平脉□浮肿□沉脉□迟脉□数脉□细脉□弱脉□虚脉□缓脉□濡脉□弦脉□滑脉□涩脉□短脉□紧脉□其他()●初步判断受检者的体质类型:□平和质□气虚体质□湿热体质□阴虚体质□气郁体质□阳虚体质□痰湿体质□血瘀体质□特禀体质□杂合质()●综合判断受检者的健康状态:□疾病状态,主要诊断:□健康状态□亚健康状态□可疑亚健康状态●饮食指导方案:●起居指导方案:●运动指导方案:●非药物疗法的干预方案:●药物的干预方案:医生签名:日期:年月日
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