说明申请人应如实填写本表,所有栏目均为必填项。、“家庭地址”栏,请填写常住地详细地址。、“固定及移动电话”栏,请填写常用电话号码。、“单位名称”栏,请填写当前所在单位名称,若有变更,请及时提供相关证明更改。已退休申请人填写原单位名称。无单位申请人可不填写此项。、“是否愿意成为应急专家”栏,请填写“是”或“否”。应急专家应能够随时响应专家抽取需要,在短时间内赶到指定的地点。、“单位推荐意见”栏,请申请人单位填写,并加盖单位印章。已退休申请人此项应由原单位填写、加盖单位印章。、请申请人在表后附上身份证、学历、职称、职业资格证书等相关证件复印件,以及其他符合入库条件的相关证明材料。姓名性别出生日期相片(免冠一寸)民族政治面貌健康状况文化程度专业固定及移动电话身份证号电子信箱家庭地址邮编单位名称所属行业单位电话单位传真单位地址是否退休通信地址邮政编码申请专业及编码专业区域专业编码从事该专业年限专业区域专业编码从事该专业年限专业区域专业编码从事该专业年限专业区域专业编码从事该专业年限专业区域专业编码从事该专业年限是否愿意成为应急专家职称情况证书名称颁发机构证书编号取得时间有效期限执业职业资格情况证书名称颁发机构证书编号取得时间有效期限主要工作经历(起止时间、工作单位、职务职称等)主要学习经历(起止时间、学校及专业、取得学历及学位)专业领域研究成果(包括课题、著作、奖励等)与申请专业有关的主要业绩或实践经验社会兼、聘职情况(包括起止时间,兼聘职单位名称,兼聘职务等)与申请人有利害关系,需回避的单位其他需要说明的情况本人承诺:以上情况均为属实,如有不实,一切后果由我本人承担。如果成为本协会专家库专家,我将遵守相关法规,恪守职业道德,客观、公正、诚实、廉洁地履行评标专家职责。签字:年月日单位(其他专家)推荐意见:(公章)年月日评审委员会意见:评审委员会签字:年月日聘书编号聘期年月日至年月日
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