中卫市海原县大学生“离土”计划申请表学生姓名性别民族照片身份证号联系电话高校名称专业学制入学时间毕业时间籍贯学历(类别)(填:一本、二本、三本、研究生)是否在校学生社会保障卡号(一卡通)注:需本人开通开户行户主姓名户口人数联系电话户主身份证号致贫原因家庭住址(注:家庭住址以户口簿为准)粘贴学生身份证正面复印件粘贴学生社保卡复印件该生在校信息是否真实该生是否建档立卡户享受政策就读高校审核该生在校信息是否真实、(盖章)年月日经办人签字:村委会审核该生是否本村建档立卡户家庭学生享受政策(盖章)年月日经办人签字:乡镇审核该生是否本乡镇建档立卡户家庭学生享受政策(盖章)年月日经办人签字:备注:1.学生在网上下载或导出此表,并填写打印此表,然后依次由学校、村委会、乡镇(管委会)审核盖章,最后将此表(原件)上交教体局资助中心,由教体局报县扶贫办终审。2.建档立卡家庭学生附上国务院扶贫办监制、宁夏回族自治区扶贫办制发的《扶贫手册》“编码页”及“贫困户基本情况页”和“家庭成员页”复印件。3.户主身份证复印件(户主身份证和《扶贫手册》“编码页”复印在一页上面)4.必须在公告规定的时间内上交资助中心,由资助中心汇总上报。5.建档立卡户家庭享受政策的本科生、研究生填表(不含预科生)。
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