关事宜请与教育局医务室联系。以上通知,请严格遵照执行。金坛区教育局金坛区卫健局二〇一九年三月十六日附件:江苏省中小学生健康体检用表(2018版)学校名称:___________________________________年级班级_____________学生姓名性别¡男¡女民族出生日期年月日寄宿与否¡否¡是家长填疾病名称诊断日期既往病史(打“√”)肝炎年月日肺结核年月日有无肺结核密切接触史¡无¡有先天性心脏病年月日肾炎年月日风湿病年月日哮喘年月日其他病史说明*残疾多选打√*□视力□听力□言语□肢体□智力□精神其他残疾说明*家长签名一般身高(cm)体重(kg)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)医师签名眼右眼视力左眼视力右眼矫正视力*左眼矫正视力*屈光检查*¡否¡是近视*¡否¡是沙眼¡无¡有结膜炎¡无¡有色觉*¡正常¡异常医师签名口腔齿列¡整齐¡不齐牙周¡正常¡异常有无龋齿¡无¡有龋患牙数乳牙恒牙龋失牙数乳牙恒牙龋补牙数乳牙恒牙其他记录*医师签名外科皮肤○正常○潮红○苍白○发绀○黄染○色素沉着○湿疹○糜烂○其他淋巴结○未触及○锁骨上○腋窝○其他外科头部¡正常¡异常颈部¡正常¡异常脊柱○正常○变形四肢○正常○残疾胸部○正常○桶状胸○扁平胸○鸡胸○漏斗胸○其他其他记录*医师签名内科近期不适症状(打“√”)□疲乏无力□低热□盗汗□胸痛□咳嗽□咳痰□食欲减退□消瘦其它症状*心率(次/分钟)心脏杂音○无○有心律○齐○不齐肺部罗音○无○干罗音○湿罗音肝○正常○肝大脾○正常○脾大其他记录*医师签名检验肝功能ALT**(U/L)肝功能TBIL**(μmol/L)血红蛋白**(g/L)结核菌素试险**○阴性○阳性其他化验结果*检验师签名检查胸部X线检查**○未见异常○异常,情况描述()医师签名需复查项目*本次体检结论健康评价○健康良好○患有疾病○身体残疾健康指导体检单位主检医生签名体检日期
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