防护手套;射线防护服装等。调查人陪同人日期年月日4.防护设施设置情况车间/工段岗位名称防护设施名称规格与型号安装地点主要技术指标现场运行情况职业病防护设施包括:水喷淋除尘系统;通风除尘系统;通风降温设施;排风扇;隔热设施;吸声、消声和隔声设施、减振设施、辐射防护等调查人陪同人日期年月日5.建筑卫生学调查建筑具体描述建筑结构采暖通风空气调节采光照明微小气候调查人陪同人日期年月日6.辅助用室调查辅助用室设置情况工作场所办公室生产卫生室浴室存衣室盥洗室洗衣室生活用室休息室食堂厕所妇女卫生室医务室调查人陪同人日期年月日7.职业卫生管理情况1-设置职业卫生管理机构及人员符合要求不符合要求未设置2-制定职业病防治计划与实施方案符合要求不符合要求未制定3-建立健全职业卫生管理制度与操作规程符合要求不符合要求未建立4-职业病危害因素定期检测符合要求不符合要求未检测5-职业病危害告知(公告栏、合同)符合要求不符合要求未告知6-职业卫生培训已培训培训时间未培训7-职业健康监护已开展开展时间未开展8-职业病危害事故应急救援符合要求不符合要求定期演练9-职业病危害警示及中文警示说明设置符合要求不符合要求未设置10-职业病危害申报已申报申报不全未申报11-职业卫生档案资料建立健全不健全无档案12-个人防护用品配备和使用符合要求不符合要求未配备13-职业病防护设施配置和使用符合要求不符合要求未配置14-职业病危害防治经费在成本中列支金额(万元)无专项经费调查人陪同人日期年月日8.其他事故通风系统报警装置(通讯工具、固定式、便携式、报警范围)应急救援设备现场急救用品对口救治医院及距离职业健康监护情况体检结果汇总见附件调查人陪同人日期年月日编号:□□□□□□□(用人单位名称)工作场所职业病危害因素现场采样和检测方案编制单位:编制人(签名):审核人(签名):日期:年月日用人单位:确认人(签名):日期:年月日
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