热控工作票(票样)1.工作负责人(监护人):班组:编号:2.工作班成员:3.工作地点及内容:4.工作时间:自年月日时分至年月日时分5.需要热工保护或自动装置名称:6.必须采取的安全措施:7.措施执行情况:具体安全措施:执行情况(P)(1)由运行人员执行的有:(2)运行值班人员补充的安全措施(工作许可人填写)(3)由工作负责人执行的有:8.工作票签发人:年月日时分9.工作票接收人:年月日时分10.批准工作时间:自年月日时分至年月日时分值长(或单元长):11.由运行人员负责的安全措施已全部执行,核对无误。从许可开始工作。运行值班负责人:工作负责人:工作许可人:12.工作负责人变更:自原工作负责人离去,变更为担任工作负责人。工作票签发人:运行值班负责人:13.工作票延期:值长(或单元长):运行值班负责人:工作负责人:14.检修设备需试运(工作票交回,所列安全措施已拆除,可以试运)15.检修设备试运后,工作票所列安全措施已全部执行,可以开始工作:允许试运时间工作许可人工作负责人允许恢复工作时间工作许可人工作负责人月日时分月日时分16.工作结束:工作人员已全部撤离,现场已清理完毕。全部工作于年月日时分结束。工作负责人:工作许可人:备注:
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