病历、二级以上医院出具的诊断证明、患者本人户籍簿、身份证及复印件到门诊办公室办理麻醉、第一类精神药品专用病历。二、由他人代办的除携带以上资料外,需另持代办人身份证及复印件、患者本人授权代办人取药的委托书到门诊办公室办理麻醉、第一类精神药品专用病历。三、患者及代办人身份证复印件、诊断证明复印件及患者本人授权代办人取药的委托书留存医院。四、患者每次就诊持户籍簿、身份证、原始病历,到门诊办公室领取专用病历后到指定科室就诊。五、凡由他人代为办理就诊手续的,须携带患者户籍簿、身份证、原始病历、代办人身份证到门诊办公室领取专用病历后到指定科室就诊,如代办人更换时,除以上资料外应持有患者本人授权代办人取药的委托书。患者应每3个月复诊或者随诊一次,由代办人领取药品的时限不得超过3个月。六、患者取药时,医师为患者开具处方并填写专用病历,患者持处方和专用病历到门诊调剂室取药,调剂药师发放药品后保管专用病历。专管药师每日清点汇总当日专用病历后,于次日早晨交回医疗机构指定部门保管。七、从第二次取药开始,取药人应将患者使用后的空安瓿、废贴交回药房。病历首页患者信息患者姓名:性别:出生年月:婚姻:职业:民族:诊断:诊断时间:麻醉药品使用史:药物过敏史:身份证号:工作单位:家庭住址:联系电话:代办人信息代办人姓名:性别:年龄:与患者关系:联系电话:身份证号:工作单位:家庭住址:注:1、本病历为镇痛治疗专用,就诊时由患者或代办人在医院取出,取药后由调剂部门交指定部门保存。2、医疗机构开具的诊断证明复印件粘贴在本病历指定页面。3、患者及代办人的身份证复印件需粘贴在本病历指定页面。病历记录年月日科别日期科室取药人身份证病情记录(拟调换药物及原因)医师签字药品名称用法用量药品批号药师签字(双人)患者身份证明复印件粘贴处:代办人身份证明复印件粘贴处:患者本人授权代办人取药的授权委托书粘贴处:诊断证明复印件粘贴处:
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