称:填报日期:2004年月日申请类别:首次申请[]延期申请[]中华人民共和国建设部制企业法定代表人声明本人XXX(法定代表人)XXXXXXXXXX(身份证号码)郑重声明,本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的,无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证,如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为,本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表:(签名)(企业公章)年月日一、企业基本情况企业名称XXXXXX建筑工程有限责任公司注册地址(邮编)厦门市营业执照注册号经济类型有限责任公司设立时间联系电话传真电话电子邮箱职工年平均人数资质类别及等级(已办理资质的填写)主项资质增项资质资质证书编号二、企业主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务长职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管安全生产副经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期12345678910111213141516四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期123456789101112注:本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况注:本企业在工程建设过程中的合格特殊工种作业人员均由劳务分包方提供,本企业负责对其进行监督教育。
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