姓名性别民族出生日期照片政治面貌婚姻状况健康状况好□一般□差□身份证号码残疾类别残疾等级重病病重生活自理能力有□否□五保类型住址乡(镇场)村组五保批准时间供养方式集中□五保证号4305233分散□银行账号家庭住房住房性质自有□住房结构简易棚坏□土木结构□是否危房是□分散□砖木结构□砖混结构□租凭□钢筋混泥土结构□否□借组□其他结构□其他□建筑面积㎡使用面积㎡监护人家庭财产责任田亩自留地亩经济林木亩鱼塘亩家畜头家禽头村民委员会意见乡镇场民政办意见民政局审批意见年月日年月日年月日**县五保供养对象申请登记表说明:1、五保类型填:老年人、残疾人、未成年人;2、附本本人户口薄、身份证、银行存折复印件。
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