明一、本表适用于我省辖区内的放射源和射线装置生产、销售、使用单位,此表一式3份,填写单位,发证环保部门、区县环保局各留一份。二、评估报告提交材料要求使用A4纸打印或复印,加盖单位公章。三、表格中涉及的内容必须填写完整,填写不全的要重新填报。核技术利用工作单位联系方式单位名称单位地址法定代表人信息姓名职务固定电话移动电话传真辐射安全与防护管理机构及负责人信息机构名称负责人姓名职务固定电话移动电话传真专职辐射安全与防护管理人员(联系人)信息姓名职务所在部门学历固定电话移动电话传真电子信箱通讯地址邮编二、辐射安全许可证信息许可证号环辐证[]发证机关发证日期有效期至活动种类□生产□销售□使用活动范围放射源:□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类非密封放射性物质:□甲级□乙级□丙级射线装置:□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类工作场所名称地址负责人三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总放射源数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类合计非密封放射性物质工作场所等级(在相应等级下打√)甲级乙级丙级丙级以下射线装置数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类合计辐射工作人员数量总数辐射安全与防护管理人员数监测仪器巡测仪台个人报警仪台其它台四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐序号核素出厂日期出厂活度(Bq)标号编码类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账序号核素总活度(Bq)频次用途来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账序号装置名称规格型号类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向五、辐射工作人员培训情况序号姓名性别出生日期证件类型号码工作岗位毕业学校学历专业辐射安全与防护培训时间培训证号
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