联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字: 年月日县级中医药主管部门意见(初审意见)审核人签字单位负责人签字(单位公章)年月日地市级中医药主管部门意见(复审意见)审核人签字单位负责人签字(单位公章)年月日省级中医药主管部门意见(审核意见)审核人签字单位负责人签字(单位公章)年月日填表说明1.本表供中医医术确有专长人员(多年实践人员)申请参加医师资格考核时使用。2.一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3.第1-2页由申请人填写,第3-4页由推荐医师填写,第5页由各级中医药主管部门填写。4.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度:填写申请人目前所取得的最高学历。7.工作单位:没有工作单位者,填“无”。8.医术实践地点:应具体到XX省(区、市)XX市(地、州、盟)XX县(区、旗)XX乡(镇、街道)。9.医术专长:应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。治疗病证参照中医疾病名称与分类代码表。10.近五年服务人数:是指近五年内应用医术专长服务的人数。11.医术渊源:包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。12.个人学习经历:包括文化学习和医术学习经历。13.医术专长综述:包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。14.推荐医师基本情况:需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。15.推荐医师意见:包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。申请人身份证复印件(正反面A4复印后装订此处)回顾性中医医术实践资料基本信息表序号姓名性别年龄联系电话所患疾病工作单位或住址12345注:此表可由考核申报者自行填写,应确保资料真实可性,资料审查期间中医药主管部门将对提供信息进行核实。
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