量用药频数总用量起止时间(年月日)£△£△£△£△£△£△£△累计使用抗菌药种_____(次)天8费用(元)住院总费用:住院药品总费用:住院抗菌药物总费用:10预防用药效果继发感染有(诊断)/无11用药合理性评价(单位意见)合理○不合理◇○◇适应证○◇药物选择○◇用法用量○◇用药途径围手术期用药时间(○◇术前/○◇术中/○◇术后)○◇联合用药(品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同作用)○◇发生ADR处治◇频繁换药◇禁忌证12用药合理性评价(专家意见)合理○不合理◇○◇适应证○◇药物选择○◇用法用量○◇用药途径围手术期用药时间(○◇术前/○◇术中/○◇术后)○◇联合用药(品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同作用)○◇发生ADR处置◇频繁换药◇禁忌证13备注说明(表3-2)1、每年度分别从6月、12月第二周手术科室出院病人的病历中随机抽取30份,填写表3-2。如病历数不够可顺延一周,需在表3-2首页(周)中注明。妇科不包括产科与计划生育。2、表3-2填写请参考表3-1的相应项目。3、用药合理性评价标准:请按《抗菌药物临床应用指导原则》评价,个别具体情况,由本院药事管理委员会组织有关专家判断。围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准可参攷下表,针对具体病人应结合病人的具体情况酌情评定。围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准(参照《抗菌药物临床应用指导原则》制定)合理不合理适应证有无术前给药时间术前2h内术前>2h或术后术中追加手术时间≥3h即追加手术时间>4h未追加术后用药Ⅰ类切口不用或24h内停药时间>24hⅡ类切口用药48h内停药时间>48hⅢ类切口用药3~7天时间>7天联合用药有指征,二种有协同作用无指征或使用不正确药物选择正确不正确用药途经正确不正确用法用量正确不正确发生ADR正确处置处治不当,病情加重4、抗菌药物分类请参见附件。调查日期:年月日填表人:
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