重死亡?时分?就诊前护送中?现场诊断急救处理:时间:自时分起到时?分止?计:?时分药物:口服静脉肌注护送:?吸氧人工呼吸胸外心脏按压?吸痰?催吐物理降温:心脏除颤次?心脏起搏?心电监护气管插管止血:包扎骨折固定?口咽管病情分类:危重,一般急诊,单纯运输死亡证明:开,未开是否发生重大突发事件:是,否急救效果:显效,有效,无变化,恶化病家合作:合作,不合作。拒绝(家属签字)离开现场时间:?时分送达目的地:?到达时间:?时分病病情家告医生签字意医生签字:知仁月见年?Z0评价:?科主任:?司机:?医生:?护士:填写时间:?年月日时注:此病例一式两份,一份由急救站留存,一份,由接受医院留存。附件8:临沂市急救中心(分中心・站)年份急救工作情况统计表一、派车情况:?单位盖章:?年月日日期站点派车(次)本单位派?车(次)派车单位车次110联动(次)120联动(次)119联动(次)送医院(人)加重治疗(人)二、医疗工作情况日期院前急救人数抢救人数心肺复苏人数死亡人数无主病人数市重大抢救人次三、月急救病人病种分类:?急救病人数:(次)其中:内科急症:心脏?人?脑血管?人?高血压?人呼吸?人?消化?人?其他传染病:?人猝死人?溺水死?人急性中毒药物:?人?一氧化碳?人特殊病人?人典型事例(反应市重大事件或无主病人)发生时间:?地点:处理过程:存在的问题及发生的欠费:备注:1、此表请网络单位急救站主任负责填写核实(盖单位章)2、此表请网络单位每月初(5号)前报市120急救指挥中心。附件9临沂市急救中心(分中心・站)设置申请书申报单位(盖章)申报单位医院级别医疗机构执业许可证登记号申报级别医院地址法定代表人姓名联系电话传真急诊科建设时间急诊科业务用房面积年平均急诊人次抢救成功率县级卫生局意见考核验收意见市卫生局审核意见年?月?日年?月日注:此申请书一式三份,报市卫生局医政科2份、市120急救指挥中
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