北京市电梯检验改革试点自行检测申请单申请单位统一社会信用代码联系人联系电话自行检测单位设备注册代码(定期)电梯类别使用场所投入使用时长(年)自行检测日期备注我单位同意将上述电梯纳入北京市电梯检验改革试点。上述电梯已委托电梯维保单位自行检测合格,申请换领《特种设备使用标志》。申请人(签章)年月日(申请日期)注意事项:1.此申请单由申请人每台电梯填写两份,一份由申请单位留存,一份交检验机构留存。2.申请人应当如实提交有关材料和反映真实情况,并对其申请材料实质内容的真实性负责,并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。3.在检验有效期届满前1个月内申请换领《特种设备使用标志》。4.上表应打印或用钢笔填写,除“编号”外不允许有空项。检验机构意见:你单位提交的材料符合北京市电梯检验改革试点工作要求,换发《特种设备使用标志》。检验机构名称(检验专用章):日期:年月日
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