上饶师范学院普通高等教育学生休学申请(审批)表姓名性别出生日期入学年月考生号层次专业学号二级学院年级班级申请休学时间年月日至年月日休学原因□精神疾病□传染疾病□其它疾病□其它原因休学申请申请人:年月日二级学院意见:班主任(签名):学院负责人(签名、盖章):年月日教务处意见:经办人(签名):负责人(签名、盖章):年月日学校意见:负责人(签名):年月日教务处电子数据处理结果:经批准,同意该生于年月日至年月日休学。该生休学变动信息已报省教育厅备案,并于年月日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。经办人(签名):年月日注:1.本表一式三份,申请学生、学生所在学院、教务处各存一份;2.因病休学,需提供学校指定的二级甲等以上医院证明。
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