国家政务外网数字证书中心机构数字证书申请表请用钢笔或签字笔如实、准确、清楚的填写;经办人填写单位名称:法定代表人:单位传真:单位联系人:单位电话:单位Email:单位通讯地址:邮编:经办人姓名:经办人身份证件(身份证)号码:经办人联系方式:经办人Email:经办人通讯地址:邮编:申请单位有效证件:营业执照(副本)复印件(A4纸复印后并加盖单位公章)药品生产(经营)许可证复印件(A4纸复印后并加盖单位公章)组织机构代码证(副本)复印件(A4纸复印后并加盖单位公章)组织机构代码:申请人在此郑重声明:本人代表单位为申请数字证书而提供的资料完全真实。本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。本人已认真阅读并同意遵守《国家政务外网数字证书中心电子认证服务协议》中的各项规定。申请人签字:申请日期:年月日是否通过互联网移动办公:否申请访问的系统:山东省药品集中采购平台有效期:12个月是否遵守《国家政务外网数字证书中心电子认证服务协议》:是申请人(签字):申请单位法人代表(签字):公章:日期:受理点意见受理意见:□同意□不同意经办人(签名):日期:负责人(签名):日期:录入员:审核员:分发员:
全文预览