一次入户随访记录表Р 姓名: 编号□□□-□□□□□Р随访时间Р 年月日Р随访方式Р1门诊 2家庭□Р患者类型Р1初治 2复治□Р痰菌情况Р1阳性 2阴性 3未查痰□Р耐药情况Р1耐药 2非耐药 3未检测□Р症状及体征: Р0没有症状 1咳嗽咳痰Р2低热盗汗 3咯血或血痰Р4 胸痛消瘦 5恶心纳差Р6头痛失眠 7视物模糊Р8皮肤瘙痒、皮疹Р9 耳鸣、听力下降Р□/□/□/□/□/□/□Р其他:Р用Р药Р化疗方案Р用法Р1每日 2 间歇□Р药品剂型Р1 固定剂量复合制剂□ 2 散装药□Р3 板式组合药□ 4 注射剂□Р督导人员选择Р1医生 2家属 3自服药 4 其他□Р家庭居住环境评估Р单独的居室Р1有 2无□Р通风情况Р1良好 2一般 3差□Р生活方式评估Р吸烟Р / 支/天Р饮酒Р/ 两/天Р健Р康Р教Р育及培训Р取药地点、时间Р地点: Р时间: 年月日Р服药记录卡的填写Р1掌握 2未掌握□Р服药方法及药品存放Р1掌握 2未掌握□Р肺结核治疗疗程Р1掌握 2未掌握□Р不规律服药危害Р1掌握 2未掌握□Р服药后不良反应及处理Р1掌握 2未掌握□Р治疗期间复诊查痰Р1掌握 2未掌握□Р外出期间如何坚持服药Р1掌握 2未掌握□Р生活习惯及注意事项Р1掌握 2未掌握□Р密切接触者检查Р1掌握 2未掌握□Р下次随访时间Р 年月日Р评估医生签名Р填表说明Р1.本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。Р2.编号:填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字,表示村(居)民委员会等,具体划分为:001-099表示居委会,101-199表示村委会,901-999表示其他组织;后面5位数字,表示居民个人序号,由建档机构根据建档顺序编制。Р3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息,均在患者的“肺结核患者治疗记录卡
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