麻风病防治核心知识知晓率调查问卷问卷编号:□□□□国标码:□□□□□□调查地点:省(自治区、直辖市)市(地、州)县镇(街道)村调查对象:①城市居民②农村居民③高中生④初中生⑤密切接触者您好,我们正在进行一项调查,目的是了解人们对一些健康问题的认识,以此来改进工作。本次调查不记名,我们会对您的回答保密。希望您的回答是您个人的真实认识程度,调查结束后我还可以为您提供健康问题的咨询,希望您能够支持我们的工作,谢谢!一、基本信息A1、性别:①男②女A2、年龄岁A3、民族A4、文化程度:①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上A5、职业:①服务人员②农民③工人④专业技术人员⑤商贸人员⑥学生⑦公务员及干部⑧其他A6、您通过哪些途径得到麻风病核心知识(可多选):宣传活动②电视③广播④报刊⑤书籍⑥家人、朋友或同事⑦医生咨询⑧宣传材料⑨网络⑩学校讲座11其他12未接触过麻风核心知识二、麻风病防治核心知识问题(请在您认为正确的答案上打“√”)B1、麻风病能否治好?①早期能②能③不能④不知道B2、为什么有人会得麻风病呢?①家人遗传②传染的③其他④不知道B3、接触麻风病人后是否得麻风病?①少数人得②多数人得③不会④不知道B4、下面哪个可能是麻风的早期症状?①皮肤斑疹②关节疼③其他④不知道B5、怀疑得了麻风,到哪个科看病?①内科②皮肤科③其他科④不知道B6、如何预防麻风病的畸残?①早诊早治②手术③无办法④不知道B7、麻风病的治疗要收费吗?①自费②报销部分③不收费④不知道调查员签字:调查组负责人签字:督导员签字:调查日期:年月日
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