生管理制度:☐是☐否Р是否具有设施定期清洗消毒制度:☐是☐否Р是否具有水污染事件报告制度:☐是☐否Р是否具有水污染事件防范措施:☐是☐否Р专兼职管供水人员:专职☐☐人兼职☐☐人Р供管水人员健康合格证明:应持证☐☐☐人,实际持证☐☐☐人Р供管水人员卫生知识培训合格证明:应持证☐☐☐人,实际持证☐☐☐人Р水箱是否专用:专用水箱☐☐个非专用水箱☐☐个Р新改扩建供水工程项目卫生审查验收:涉及项目☐☐项,Р其中,经过卫生审查验收☐☐项Р水箱间安全防护:有门有锁☐☐个有门无锁☐☐个无门无锁☐☐个Р水箱入口处上锁装置:上锁☐☐个未上锁☐☐个Р水箱下水管是否与溢、泄水管直接连通:连通☐☐个不连通☐☐个Р蓄水池周围10m内污染源:☐☐个有污染源☐☐个无污染源Р水箱周围2m内污染源:☐☐个有污染源☐☐个无污染源Р健康相关产品卫生许可批件:涉水产品使用☐☐种,其中,持有批件的☐☐种Р 消毒产品使用☐☐种,其中,持有批件的☐☐种Р三、水箱构造Р水箱材质类型: 不锈钢板☐☐个搪瓷钢板☐☐个普通钢板☐☐个Р 镀锌钢板☐☐个玻璃钢板☐☐个玻璃钢涂层☐☐个Р 水泥☐☐个水泥+瓷砖☐☐个水泥+防护涂料☐☐个Р 其他☐☐个Р四、清洗、消毒Р水箱是否定期清洗消毒:☐是,清洗消毒周期为:☐☐个月Р ☐否Р水箱清洗消毒记录:☐☐有记录☐无记录Р是否采取水质消毒措施:☐是,机械投加☐☐个人工投加☐☐个Р机械+人工投加☐☐个Р ☐否Р水质消毒剂:☐液氯☐漂白粉☐氯胺☐次氯酸钠☐二氧化氯☐臭氧Р☐紫外线☐其他(请注明) Р水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验:经过检验☐☐个未经过检验☐☐个Р五、水质检验Р水质是否进行日常检测:☐是,检测项目: Р ☐否Р是否定期进行水质全面检验:☐是,检验周期为:☐☐个月Р ☐否Р是否具有水质检测记录或报告:☐是☐否Р被监督单位签字: Р检查人员签字: 、检查时间:☐☐☐☐年/☐☐月/☐☐日
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