__ 冻伤烫伤外伤精神抑郁紧张受刺激受惊吓过度劳累太阳曝晒高热感冒腹泻其它____________饮食特殊嗜好:酸甜苦辣烟洒无Р伴发疾病: 甲亢甲减重症肌无力肾上腺皮功减退糖尿病斑秃红斑狼疮硬皮病皮肌炎慢性肝炎:(甲乙丙) 恶性黑素瘤其它疾病有无晕痣:有无Р你有无双胞胎兄弟姐妹: 无有若有,他们有无白癜风:无有Р亲属有无白癜风患者: 有无(无者不填写下表) 亲友中有几人患本病 ,无Р父系亲属Р共人患白癜风Р有无白癜风Р母系亲属Р共人患白癜风Р有无白癜风Р祖父Р1有 2无 3不清楚Р外祖父Р1有 2无 3不清楚Р祖母Р1有 2无 3不清楚Р外祖母Р1有 2无 3不清楚Р父亲Р1有 2无 3不清楚Р母亲Р1有 2无 3不清楚Р祖父(母)的兄弟姐妹共人Р其中人患白癜风Р外祖父(母)的兄弟姐妹共人Р其中人患白癜风Р父亲的兄弟姐妹Р共人Р其中人患白癜风Р母亲的兄弟姐妹Р共人Р其中人患白癜风Р自己的堂兄弟姐妹Р共人Р其中人患白癜风Р自己的表兄弟姐妹Р共人Р其中人患白癜风Р自己的兄弟姐妹Р共人Р其中人患白癜风Р自己的孙子女Р共人Р其中人患白癜风Р自己的子女Р共人Р其中人患白癜风Р自己的外孙子女Р共人Р其中人患白癜风Р备注:Р分型:1皮节型 2局限 3肢端型 4面颈型 5散发 6泛发Р 第四军医大学西京医院全军皮肤性病研究所Р 白癜风治疗观察表Р病人姓名_____________性别: 男女年龄____ 编号:__________ Р 治疗Р Р 治疗Р Р------------------------------------------------------------------------------------------------------------Р 实验室检查Р疗效评价: 以复色百分比记录; 好转: 部分白斑消退或出现色素; 稳定: 无变化发展:扩大或出现新皮损
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