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肿瘤个体化治疗基因检测项目申请单 样品编号: 送检单位: 送检科室

上传者:相惜 |  格式:doc  |  页数:2 |  大小:144KB

文档介绍
受检者不配合重新取样的,我中心不予退费。Р受检者知情同意Р我已知晓该检测性质、预期目的、风险和必要性,对其产生的疑问已经得到临床医生的解答。Р我已知晓将要进行的检测项目所使用的检测方法及其相关内容;且知晓该检测的准确率并非百分之百。Р我承诺提供的个人资料真实可靠。Р我同意在去掉所有个人信息后,检测数据可供研究参考并允许检测机构通过该检测数据获得相关的知识产权;我同意授权医院及生物诊疗中心对检测涉及的血液、组织及医疗废弃物等进行规范处理。Р我已知晓该检测由于个别受检者外周血中白细胞数目少、手术前(中、后)组织、活检组织等样本体积不达标等,可能出现重新取样的情况,受检者在自身状况允许的情况下配合重新取样;Р受检者声明Р我已知晓上述所有内容,愿意进行该项检测、同意回访,并承担因检测带来的相关风险。Р受检者签字:___________(或授权家属签字) 日期:______年_____月_____日Р医生声明Р我已告知受检者检测性质、预期目的、风险及局限性,并解答了受检者(或其授权亲属)的相关问题,我已征得受检者(或其授权亲属)的同意来开展检测服务。Р医生签名:___________                                      日期:______年_____月_____日 Р声明:Р检测报告只对标本负责。Р癌症基因与治疗有效性及预后相关,检测结果在一定时间范围内对指导治疗有积极作用,但癌症致病原因复杂,并且癌症处于动态过程,间隔一定时间内需要重新咨询医生进行调整方案。Р本报告结果属于检测报告,药物在体内的过程非常复杂,影响药物疗效和毒副反应的因素很多,医生必须根据患者的病理生理特征、合并用药、临床表现、本检测结果,结合自己的专业判断确定用药方案。不能将本检测结果作为用药的依据,检测结果根据已发表文献进行分析,供临床医生参考,不能作为疾病诊断和治疗的根据。

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