东坑镇中心幼儿园幼儿入读报名表.doc

东坑镇中心幼儿园幼儿入读报名表编号:幼儿姓名性别出生日期民族幼儿照片出生地户口所在地省市县(镇)村曾就读幼儿园健康状况爱好特长现家庭住址家庭电话QQ号码紧急联络人紧急联络电话加入校讯通号码家庭主要成员称呼姓名年龄现工作单位职务个人联系电话身份证号码保健要点是否有过入厕训练:是否午睡时是否使用尿布:是否是否自己吃饭:是否是否挑食:喜食__________、厌食___________是否会穿脱衣服:会否午睡是否有特殊习惯:无有:___________________备注:请家长详细阅读本备注事宜,本着对孩子和学校负责的态度,如实填写。如因填写情况不明或不实所造成儿童病情延误或救治措施不力的后果,责任由填写者自负。一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件,您希望(请选择):1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。()2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。()3、先告知家长,由家长决定怎么办。()4、紧急联络人电话:二、您的孩子曾患过哪种疾病(请在疾病名称上打“√”)水痘皮肤病肝炎肺炎哮喘胃病骨折肾病腮腺炎癫痫病风疹贫血其他(请写明疾病名称)___________、____________三、对哪些食物过敏?无();有()主要是:_____________四、对哪些药物过敏?无();有()主要是:_____________我对以上事项均已知晓、认可,并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。家长签名:_______________填表说明:请如实、详细填写该申请表,如资料不实或不全,取消入读资格。(每项必填)递表日期:年月日