双重称号):Р4.工作任务:Р工作地点或地段(注明分支线名称、线路名称)Р工作内容Р5.计划工作时间:Р自Р年Р月Р日Р时Р分Р至Р年Р月Р日Р时Р分Р6.工作许可人所做的安全措施Р6.1应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器(开关)、隔离开关(刀闸)、熔断器(保险)(包括分支线、用户线路和配合停电的线路): Р6.2保留或邻近的带电线路、设备:Р6.3其他安全措施和注意事项:Р6.4应挂的操作接地线:Р线路名称及杆塔号Р组数Р线路名称及杆塔号Р组数Р工作票第一签发人签名Р年Р月Р日Р时Р分签发Р工作票第二签发人签名Р年Р月Р日Р时Р分签发Р工作负责人签名Р年Р月Р日Р时Р分收到工作票Р7.确认本工作票1~6项,许可工作开始Р许可方式Р许可人Р工作负责人签名Р许可工作时间Р 年月日时分Р 年月日时分Р 年月日时分Р8.工作班组所做的安全措施:Р8.1断开可能反送电到工作地段的高、低压开关、刀闸及熔断器:Р8.2应挂的工作接地线:Р线路名称及杆塔号Р组数及编号Р线路名称及杆塔号Р组数及编号Р9.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施、危险点及控制措施后,工作班组人员签名:Р10.工作负责人变动情况:Р原工作负责人Р离去,变更Р为工作负责人Р工作票签发人签名Р年Р月Р日Р时Р分Р11.工作人员变动情况(变动人员姓名、日期及时间):Р工作负责人签名:Р12.工作票延期Р有效期延长到Р年Р月Р日Р时Р分Р工作许可人Р工作负责人签名Р年Р月Р日Р时Р分Р13.工作票终结Р13.1工作班现场所挂接地线编号Р共Р组,已全部拆除、带回,工作班拉开的高、低压开关、刀闸及熔断器共Р组已恢复。Р13.2 工作终结报告:Р终结报告方式Р许可人Р工作负责人签名Р终结报告时间Р 年月日时分Р14.备注Р(1)指定专责监护人Р负责监护Р Р(地点及具体工作)Р(2)其他事项:Р15.工作简图
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