附表4 农村校园环境卫生调查表

附表4 农村校园环境卫生调查表Р Р编号:□□□□□□-□□-□Р______省(区)_______县_______乡镇学校名称Р被调查者姓名职务联系电话_________ Р一、基本情况Р(一)学校类型: ①村小②中心小学③初中④九年一贯制学校Р(二)学生人数: 男生人、女生人;寄宿生人数人。Р(三)教职工数:男教职工人、女教职工人。Р二、供水情况Р(一)学生主要饮水方式(80%以上的学生采取该方式):①学校提供开水②桶装水或净水器水③自己带水④直接饮用自来水⑤其它,请说明Р(二)校内供水情况: ①无集中式供水②学校自备集中式供水③村镇水厂供水④村镇水厂供水+自备集中式供水⑤其它,请说明Р如有自备集中式供水,请回答(三)、(四):Р(三)自备集中式供水水源:①地表水②浅井水③泉水④深井水Р(四)自备集中式供水处理方式:①完全处理②沉淀过滤③仅消毒④未处理Р三、厕所卫生Р(一)独立式公厕数量座,其中卫生厕所座,卫生厕所类型;教学楼内厕所数量座,其中卫生厕所座,卫生厕所类型;宿舍楼内厕所数量座,其中卫生厕所座,卫生厕所类型。Р(二)学生男厕总蹲位(坑)数个,学生女厕总蹲位(坑)数个。Р(三)厕所的使用、维护和管理①专人管理②学生参与管理③无人管理Р(四)厕室内和厕所周围5米范围内可用水龙头总数个。Р(五)厕室内和厕所周围洗手池是否备有肥皂:①无②偶尔有③经常提供④无洗手池Р(六)目前学校厕所使用问题:①蹲(坑)位总量不足②蹲(坑)位性别分配不合理③位置布局不合理③附属设施不全与破损④卫生清洁与管理问题⑤个人隐私保护和舒适度不够⑥外观与设施与学校状况不匹配⑦其他,请说明。Р调查员姓名: 调查日期: 年月日Р审核员姓名: 审核日期: 年月日