照号码:直系亲属中是否有其他国籍的:是/否姓名:国籍:与本人关系:25是否有直系亲属在美国:是/否姓名:在美身份:与本人关系:在美地址:26除直系亲属外是否还有其他亲属在美国:是/否姓名:在美身份:与本人关系:27是否申请过赴美旅游、探亲,商务考察或移民签证:是/否VISA编号:(如不知道请注明)上一次获美签日期:年月日在领区获得类型签证你是否留取过十指指纹:是/否你的美国签证是否曾经遗失或被盗:是/否你的美国签证是否被注销或者撤销:是/否28是否去过美国:是/否(如是请列出最近5次赴美记录)赴美时间:年月日在美停留天数:赴美时间:年月日在美停留天数:赴美时间:年月日在美停留天数:赴美时间:年月日在美停留天数:赴美时间:年月日在美停留天数:29是否持有或曾经持有美国驾照:是/否30是否曾被美国拒签:是/否最后一次拒签时间:年月日在领区被拒类型签证31是否曾被拒绝入境美国或者在入境时被撤回你的入境申请:是/否(如是请解释)32是否曾遗失或被盗护照:是/否护照号码:护照签发国家/机关:33在美国联系人的姓名或组织者的名字和地址电话(如随团旅游可不填写)34是否有具体的旅行安排:是/否(如随团旅游可不填写)如是,请提供一份完整的旅行计划,包括到达和离开的日期,航班信息,将访问的具体地点和上述各地的联系人。35列出你五年内去过的国家和时间记录(如:2007澳大利亚):36是否曾经参军:是/否(如是,列出服役国家、军种、军衔、军事特长以及服役起止日期:具体到年月日)37你是否属于一个党派或宗族:是/否党派或宗族名称:38是否具有特殊技能或者接受过特殊培训,如有关枪械、炸药、核装置、生物或者化学方面的经验:是/否(如是请解释)39是否曾经服务于或者参与准军事性单位、民间警戒单位、反叛团体、游击队或者叛乱组织,或者曾经是其成员之一:是/否(如是请解释)40以上所填资料全部属实签名:日期:
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