________市_________县(市、区) _________乡(镇、街道)_________村(社区居)委会Р项目Р姓名Р身份证号码Р性别Р出生年月Р现居住地住址Р婚姻状况及变动年月Р申请人(或代办人)电话Р申请人照片Р Р申请人Р Р Р Р Р Р Р配偶Р Р Р Р Р Р Р夫妻曾生育或收养Р子女情况Р姓名Р性别Р出生年月Р血缘关系Р(生育、收养、继子女)Р死亡年月Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р村(社区居)委会意见Р工作人员(签名): 年 月 日(单位盖章)Р乡(镇、街道)卫生计生办意见Р负责人(签章): 年 月 日(单位盖章)Р县级卫生计生部门意见Р 负责人(签章): 年 月 日(单位盖章) Р备注Р Р申请人签字: 申请时间:____年____月___日Р说明:填报此表格的申请人为:Р(1)农村居民。Р(2)个体工商户、灵活就业人员和无业的城镇居民。Р(3)国有独资企业、国有控股企业离退休后已移交社区的人员。Р(4)国有参股企业、国有股权退出企业、关闭破产企业、因国有企业改制而与企业脱离关系的人员。Р附表2Р 年度江西省独生子女死亡的计划生育特殊家庭一次性抚慰金发放对象名册Р填报单位(公章): 年月日Р姓名Р性别Р身份证号码Р发放金额(元)Р现居住地Р住址Р备注Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р 填报人: 单位负责人:Р说明:填报单位,选填:单位名称或“*****县(市区)卫计委
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