原因及接诊机构名称填入。Р10.指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。Р11.下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长。Р附件4Р3~6岁儿童健康检查记录表Р姓名: 编号□□□-□□□□□Р月龄Р3岁Р4岁Р5岁Р6岁Р随访日期Р体重(kg)Р 上中下Р 上中下Р 上中下Р 上中下Р身长(cm)Р 上中下Р 上中下Р 上中下Р 上中下Р体格发育评价Р1正常 2低体重Р3消瘦 4发育迟缓 5超重Р1正常 2低体重Р3消瘦 4发育迟缓 5超重Р1正常 2低体重Р3消瘦 4发育迟缓Р5超重Р1正常 2低体重Р3消瘦 4发育迟缓Р5超重Р体Р格Р检Р查Р视力Р—————Р听力Р1通过 2未过Р—————Р—————Р—————Р牙数(颗)/龋齿数Р/Р/Р/Р/Р心肺Р1未见异常2异常Р1未见异常2异常Р1未见异常2异常Р1未见异常2异常Р腹部Р1未见异常2异常Р1未见异常2异常Р1未见异常2异常Р1未见异常2异常Р血红蛋白值Р g/LР g/LР g/LР g/LР其他Р两次随访间患病情况Р1无Р2肺炎次Р3腹泻次Р4外伤次Р5其他Р1无Р2肺炎次Р3腹泻次Р4外伤次Р5其他Р1无Р2肺炎次Р3腹泻次Р4外伤次Р5其他Р1无Р2肺炎次Р3腹泻次Р4外伤次Р5其他Р转诊建议Р1无2有Р原因: Р机构及科室:Р Р1无2有Р原因: Р机构及科室:Р Р1无2有Р原因: Р机构及科室:Р Р1无2有Р原因: Р机构及科室:Р Р指导Р1合理膳食Р2生长发育Р3疾病预防Р4预防意外伤害Р5口腔保健Р Р1合理膳食Р2生长发育Р3疾病预防Р4预防意外伤害Р5口腔保健Р Р1合理膳食Р2生长发育Р3疾病预防Р4预防意外伤害Р5口腔保健Р Р1合理膳食Р2生长发育Р3疾病预防Р4预防意外伤害Р5口腔保健Р Р下次随访日期Р随访医生签名
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