山西省医师定期考核表(一般程序)Р考核年度:Р姓名Р性别Р出生年月Р年月Р照Р片Р学历Р毕业学校Р工作单位Р参加工作时间Р 年月Р医师资格证书编码Р取得时间Р年月Р医师执业证书编码Р取得时间Р年月Р执业情况Р在职﹨返聘Р执业经历Р 年Р执业范围Р医师行为记录Р良好Р行为Р记录Р受到的表彰、奖励Р完成的政府指令性任务Р取得的科研技术成果Р不良Р行为Р记录Р违反医疗卫生管理法规Р和诊疗规范受到行政处Р罚、处分情况Р发生医疗事故情况Р考Р核Р意Р见Р工Р作Р成Р绩Р评Р定Р完成工作数量Р 合格□不合格□Р完成工作质量Р 合格□不合格□Р完成政府指令性工作情况Р 合格□不合格□Р执业机构评定意见Р 合格□不合格□Р执业机构盖章年月日Р考核机构复核意见: Р同意□不同意□Р考Р核Р意Р见Р职Р业Р道Р德Р评Р定Р执业机构评定意见:Р合格□不合格□Р执业机构盖章年月日Р考核机构复核意见:Р同意□不同意□Р业Р务Р水Р平Р测Р评Р有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试Р对其本人书写的医学文书的检查Р患者评价和同行评议Р省级卫生行政部门规定的其他形式Р结论合格□不合格□Р考核机构盖章年月日Р考核结果Р考核结论Р合格□不合格□Р考核机构盖章年月日Р备注Р注:1、在选定的□内打“∨”。Р2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。Р山西省医师定期考核管理委员会办公室印刷
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