重庆市沙坪坝区医保病人市外住院登记表姓名性别年龄联系电话身份证号码医保类别职工医保()居民医保() 医院名称入院时间出院时间出院诊断医保定点是()否()医保等级一级()二级()三级()就诊医院联系电话(含区号)就诊地医保经办机构电话(含区号) 就诊医院意见(盖章)年月日就诊地医保经办机构意见(盖章)年月日备注:1.“就诊医院意见”栏为医院明确本院医保定点资质及医保等级,“就诊地医保经办机构意见”栏为医保经办机构复核就诊医院意见。2.参保人在市外发生住院须提供以下报销资料:①住院发票原件②出院证(或出院记录)③费用清单汇总表④住院病历复印件⑤身份证复印件⑥社保卡复印件(无社保卡者暂不提供)⑦《重庆市沙坪坝大学生居民医疗市外住院登记表》。3.外伤病人另须提供《重庆市沙坪坝区医保病人外伤登记表》。4.大学生在放假之前可以到校医院医保办领取或在川外主页-校园文化-菁菁校园网-常用下载此表。(①至④须加盖医院鲜章)。5.每学年度发生的异地住院医保费用,请予出院后及时交到校医院医保办(电话023-65385346,13509486686)。
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