患者为中心,双方承诺互不承担经济责任。如未按协议履行义务,则违约方应向市、县(市、区)卫生行政部门做出书面解释,并予改进。Р七、其它未尽事宜,甲乙双方可另行协商解决。Р 八、本协议一式叁份,甲乙双方各执一份,报卫生局一份。Р Р甲方代表签字: 乙方代表签字: Р Р年月日年月日Р附件2: Р双向转诊单(存根)Р姓名性别年龄健康档案号编号Р转诊原因Р转往医疗机构患方联系电话Р转出时间年月日时分患方知情同意签字Р转诊医疗机构转诊医生Р双向转诊(上转)单Р编号Р患者姓名:Р性别:Р年龄:Р公费、职工医保、居民医保、新农合、自费Р转诊医疗机构:Р转往医疗机构:Р病情摘要及处置情况:Р转诊目的:Р转送方式:救护中心接送、转诊单位护送、患者自理Р患方知情同意签字:Р转出时间: 年月日时分Р双转办盖章:Р转诊医生Р转Р入Р接受医疗机构:Р时间: 年月日时分Р接诊医生Р双向转诊单(存根)Р编号Р姓名性别年龄转出病区床号住院号Р转诊原因Р转往医疗机构患方联系电话Р转出时间年月日时分患方知情同意签字Р转诊医疗机构转诊医生Р双向转诊(下转)单Р编号Р患者姓名:Р性别:Р年龄:Р门诊号:Р住院号:Р转往医疗卫生服务机构:Р转诊性质及部门:会诊门诊急诊住院其他:Р病情摘要及诊疗情况:Р(住院患者详见出院小结)Р后续治疗方案与管理建议:Р预约复诊或随访时间、方式:Р患者知情同意签字:Р转出(院)时间: 年月日时分Р双转办盖章:Р转诊医生:Р接Р收Р时间:Р接诊医生:Р附件3:Р(基层医疗卫生机构名称)Р双向转诊登记表(样表)Р健康Р档案号Р姓名Р性别Р年龄Р住址Р就诊Р时间Р诊断Р转出Р时间Р转往Р医院Р随访Р情况Р转回Р时间Р处理方案Р转诊医师Р(医院名称)Р双向转诊登记表(样表)Р登记号Р姓名Р性别Р年龄Р地址Р联系电话Р诊断Р转诊Р时间Р转入时间Р转出时间Р转诊分类Р医师Р签字Р门诊Р急诊Р住院
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