服务费用Р 签约居民自愿选择签订符合自身情况的服务包,除开国家免费项目,其余付费项目费用在签订合同时一次性付清。Р四、附则Р (一)本协议一式二份,甲、乙双方签字之日起生效,各执一份,有效期为签约次日起1年。Р (二)协议期满后如需解约,乙方须提前1个月告知甲方,双方签字确认。期满未提出解约者,视为自动续约。Р (三)本协议如与国家相关法律法规有抵触者,以国家法律法规为准;如有补充意见,甲、乙双方协商一致签订补充协议,与本协议具有同等效力。Р 甲方(队长签名): 乙方(户主或家庭成员签名):Р 签约时间: 年月日签约时间: 年月日Р 解约,请确认。Р 解约原因: Р 甲方(队长签名): 乙方(户主或家庭成员签名): Р Р Р 解约时间: 年月日Р Р填表说明Р协议编号:按照基本公共卫生编号方式统一编号;Р队长:由乡镇卫生院、社区卫生服务中心分管领导(或班子成员)担任,领导家庭医生团队开展签约服务,协调团队成员参与服务;Р临床医师:由乡镇卫生院、社区卫生服务中心临床全科医师担任,在队长领导下指导参与签约服务中的临床诊疗服务和协助转诊服务;Р公共卫生医师:由乡镇卫生院、社区卫生服务中心公卫人员担任,在队长领导下开展签约服务中的公共卫生工作;Р护士:由基层医疗卫生机构注册护士在队长领导下开展签约服务的家庭护理工作;Р乡村医生:作为签约服务主体,在队长领导下开展签约服务工作中乡村医生能够完成的工作。无行政村该栏不填,划“——”;Р专长:填写成员擅长领域学科等;Р(户主)姓名:若为家庭整体签约,则填写户主姓名,若个人签约则填个人;Р组合签约:按照“1+1+1”原则,签约居民选择1个三级医院(县人民医院)和1个二级医院(县中医医院或县妇幼保健院)作为组合签约医院,在□里打√;Р其他成员姓名:若为整体签约则填写,若无,则划“——”;Р11.共同协商确定家庭医生团队:横线处填写队长姓名。
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