交方班组接方班组监理意见签字:平均合格率(%)100评定等级合格施工项目技术负责人:施工员:质检员:年月日隐蔽工程检查验收记录工程名称施工单位隐检项目污水管道基础隐检范围LDW1--JCLW10隐检内容及检查情况1.垫层振捣密实;2.与管道外壁接触均匀无空隙;3.垫层高程、几何尺寸。隐检内容已完成,请予以检查验收意见处理意见复查人:年月日施工项目技术负责人质检员监理单位建设单位管道铺设报验申请表工程名称:编号:致:(监理单位)我单位已完成了管道铺设工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。附:1、分项工程(验收批)质量验收记录表2、隐蔽工程检查验收记录3、工序质量评定表承包单位(章)项目经理日期审核意见:项目监理机构山东新世纪工程项目管理咨询有限公司总/专业监理工程师日期管道铺设检验批质量验收记录编号工程名称分部工程名称污水施工管道分项工程名称管道敷设施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位LDW1-JCLW10污水管道敷设检验批质量验收记录表分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准GB50268--2008监理(建设)单位验收记录15.10.9.1管道埋设深度、轴线位置符合设计要求,无压力管道无倒坡25.10.9.3柔性管道的管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况35.10.9.4管道铺设安装稳固,管道安装后线形平直一般项目15.10.9.5管道内光洁平整,无杂物、油污;管道无明显渗水和水珠现象25.10.9.6管道与井室洞口之间无渗漏水3水平轴线15mm711813791391501213109664管底高程±10mm-10-7-564479512-453-6-7施工单位检查评定结果主控与一般项目全部合格,符合质量验收规范要求。项目专业质量检查员:年月日监理(建设)单位验收结论监理工程师:(建设单位项目专业技术负责人)年月日
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