附件5 《护士执业证书》补发申请表Р?Р姓名Р性别Р出生年月Р照Р片Р民族Р学历Р证书遗失时间Р毕业学校Р工作单位Р执业证书编号及注册日期Р所登报刊名称、日期Р执业机构Р意见Р负责人: 公章Р年月日Р注册机关意见Р负责人: 公章Р 年月日Р发证机关意见Р 年月日Р申请需提供的材料:1.《护士执业证书》补发申请表一式3份;Р 2.原《护士执业注册申请审核表》原件及复印件;Р 3.省辖市、省直管县(市)级以上公开发行的报刊上刊登的遗失声明原件及复印件;Р 4.身份证复印件;Р 5.与《护士执业注册审核表》同底版免冠正面小二寸彩照4张。
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