性别: ⑴男⑵女□Р 1.3年龄: □□Р 1.4民族:Р 1.5职业:⑴农民⑵民工⑶牧民⑷渔民⑸学生⑹医务人员⑺散居儿童Р ⑻干部职员⑼家务及待业⑽畜产品收购、屠宰⑾皮毛加工销售⑿乳肉加工销售⒀兽医⒁其他⒂不详□Р 1.6发病地址: 县(市、区) 镇(乡) 村(街道) 号Р 1. 7家庭住址: 县(市、区) 镇(乡) 村(街道) 号Р 1.8发病日期: 年月日Р 1.9住院日期: 年月日Р 1.10报告日期: 年月日Р 1.11所住医院名称:Р 2.临床表现:Р 2.1症状体征:Р 2.1.1发热⑴有⑵无□Р 2.1.2发热持续( 天) □□Р 2.1.3体温最高℃Р 2.1.4多汗⑴有⑵无□Р 2.1.5肌肉、关节酸痛⑴有⑵无□Р 2.1.6乏力⑴有⑵无□ 5Р 2.1.7肝肿大⑴有⑵无□Р 2.1.8脾肿大⑴有⑵无□Р 2.1.9淋巴结肿⑴有⑵无□Р 2.1.10睾丸肿大⑴有⑵无□Р 2.2实验室检查:Р 2.2.1玻片凝集反应⑴—⑵+ □Р 2.2.2虎红平板凝集反应⑴—⑵+ □Р 2.2.3皮肤过敏试验⑴有⑵无□Р 2.2.4病原分离⑴病人血液⑵病人骨髓⑶其它体液⑷病人排泄物⑸无□Р 2.2.5SAT滴度为1:100++ ⑴有⑵无 SAT最高滴度Р 2.2.6补体结合试验1:10++ ⑴有⑵无Р 2.2.7coomb`s滴度为1:400++ ⑴有⑵无Р 2.3临床诊断:Р 2.4治疗:Р 2.4.1抗生素治疗⑴有⑵无Р 2.4.2抗原治疗法⑴有⑵无Р 2.4.3水解素治疗法⑴有⑵无Р 2.4.4溶菌素治疗法⑴有⑵无Р 2.5转归: ⑴痊愈⑵好转⑶未愈⑷死亡( 年月日死于)Р 3.流行病学调查:Р 3.1与动物接触史:Р 3.1.1畜别:Р 3.1.2饲养放牧⑴是⑵否Р 3.1.3屠宰⑴是⑵否Р 3.1.4配种员⑴是⑵否Р 3.1.5兽医⑴是⑵否Р 3.1.6其他:
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