顺德区户籍人员殡葬基本服务费用免除申请表

顺德区户籍人员殡葬基本服务费用免除申请表Р编号: 遗体火化殡仪馆:佛山市顺德区殡仪馆Р基Р本Р情Р况Р逝Р者Р情Р况Р姓名Р性别Р年龄Р民族Р身份证号码Р收殓地点Р 镇(街)Р死亡Р时间Р年月日Р户籍所在地Р广东省佛山市顺德区镇(街道) 村(居)委会Р收殓Р时间Р年月日Р死亡Р原因Р1、□《死亡医学证明书》□居民死亡殓葬证; Р2、非正常死亡的,须出具:□《尸体处理通知》□《企业职工伤亡事故死亡证明书》□其它法律规定的有效证明_____Р是否属于低收入群体Р□是Р□否Р归属Р类别Р□农村五保对象□城乡“三无”对象Р□城乡低保对象□优抚对象Р申Р请Р人Р情Р况Р姓名Р性别Р年龄Р身份证号码Р住址Р 市县(区) 乡镇(街道) 村(居)委会Р与逝者关系Р联系电话Р以上填写资料真实有效,如有虚假,愿承担相应责任。Р申请人签名:Р申请日期: 年月日Р殡仪馆(火葬场)审Р批意见Р免除殡葬基本服务费用:遗体接运费(____元)、遗体存放费(____元)、遗体告别厅租用费(____元)、骨灰寄存费(____元)、遗体火化费(____元),合计Р ___仟___佰___拾___元(整)(￥______)Р Р(盖章)Р 年月日Р说明:一、自2013年11月1日起,凡在本市死亡且遗体实行火化的本市户籍居民,以及在异地死亡且遗体实行火化的本市户籍居民。Р二、免费项目及标准:(一)遗体接运,综合最高每具220元(普通殡葬车,区内);(二)遗体存放费(冷藏防腐,3天以内),最高每天每具100元;(三)遗体告别厅租用费,最高每次300元;(四)骨灰寄存费(2年以内)最高每年70元,或生态葬(树葬、海葬);(五)遗体火化费(普通火化炉,含骨灰清理、包装),综合最高每具250元。