中国地质大学(北京)继续教育学院学生信息表Р姓名Р性别Р身体状况Р照片Р出生日期Р身份证号Р出生地Р政治面貌Р民族Р生源所在地Р工作单位Р邮政编码Р家庭住址Р邮政编码Р通讯地址Р邮政编码Р固定电话: 移动电话: Р入学前最后学历Р原毕业学校Р原毕业时间Р原毕业证书编号Р本人简历Р由何时至何时Р主要经历Р家庭主要成员Р与本人关系Р姓名Р政治面貌Р工作单位Р职务Р联系电话Р学籍状态Р异动信息Р毕业结论Р毕业时间Р本人声明Р本人承诺该表中填写的所有信息真实可靠,持有的学历毕业证书属于国民教育系列,如果出现虚假或不真实的情况,本人愿意承担由此产生的一切后果并负全部责任,中国地质大学(北京)继续教育学院不承担任何责任,并追回相关证件。Р 本人签字: 年月日Р备注Р学习中心(函授站): 北京学习中心入学时间: 学号: Р学习形式: 网络教育专业: 层次:
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