力电缆已确认保护措施已落实 4 地下通讯电(光)缆、局域网络电(光)缆已确认保护措施已落实 5 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 6 已按作业方案图划线和立桩 7 动土地点有电线、管道等地下设施,应向作业单位交待并派人监护;作业时轻挖,禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 8 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 9 已进行放坡处理和固壁支撑 10 人员出入口和撤离安全措施已落实: A.梯子; B.修坡道 11 道路施工作业已报:交通、消防、安全监督部门、应急中心 12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 13 现场夜间有充足照明: A. 36V 、 24V 、 12V 防水型灯; B. 36V 、 24V 、 12V 防爆型灯 14 作业人员已佩戴防护器具 15 动土范围内无障碍物,已在总图上做标记 16 其他安全措施: 编制人: 实施安全教育人申请单位意见签字: 年月日时分作业单位意见签字: 年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字: 年月日时分审批部门意见签字: 年月日时分完工验收签字: 年月日时分 GB30871-2014 8 A.8 《断路安全作业证》样式断路安全作业证申请单位申请人作业证编号作业单位作业单位负责人涉及相关单位(部门) 断路原因断路时间自年月日时分始至年月日时分止断路地段示意图及相关说明: 签字: 年月日时分危害辨识序号安全措施确认人 1 作业前,制定交通组织方案(附后),并已通知相关部门或单位 2 作业前,在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志,在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 3 夜间作业应设置警示红灯 4 其他安全措施: 编制人: 实施安全教育人申请单位意见签字: 年月日时分作业单位意见签字: 年月日时分审批部门意见签字: 年月日时分完工验收签字: 年月日时分
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