1-86757912 86757911 传真: 0571-86757912 (2)县(市、区)龙井茶证明商标工作机构设在当地农业(林业、林特)局。申请人请向所在县(市、区)龙井茶工作机构提出申请。 3 一、申请单位概况(此栏由申请单位填写) 申请单位详细地址邮编法人代表联系方式办公: 手机: 经办人联系方式办公: 手机: 传真号码电子信箱证件名称发证机关发证时间证照编号营业执照食品生产许可证( QS 证书) 食品流通许可证(或食品卫生许可证) 现有注册商标商标使用限期单位类型(可多重选择) □龙井茶种植; □龙井茶加工; □龙井茶分装; □专业合作组织; □有龙井茶委托加工; □流通企业原料/ 产品来源(可多重选择) □西湖产区; □钱塘产区; □越州产区检测报告□有,合格; □已送检,待出报告 4 二、申请单位龙井茶产销概况(此栏由申请单位填写) 生产茶园(所在乡镇村详细地址、面积、茶树品种等明细) 加工(厂名、厂址明细;设备、工艺、产品系列等) 委托加工(委托单位名称、地址;委托加工数量、等级) 原料来源(自营茶园、收青叶、收毛茶) 专业合作组织(成员个数与构成) 5 上年生产经营规模产品销售形式(批发、零售、小包装使用等情况) 包装来源与管理(印刷厂、包装管理台帐等) 主要销售市场申请单位法定代表人承诺: 上述所填材料真实、有效、可查。签字: 年月日 6 三、初审意见(此栏由县级龙井茶工作机构填写) 申请材料审核与现场核查记录产品感官评审情况其他需说明的事项初审结论县级龙井茶工作机构负责人(签字): 日期: (县级龙井茶工作机构盖章) 7 四、审批意见(此栏由商标注册人填写) 形式审核意见审核人(签字): 年月日审批意见负责人(签字): 年月日(商标注册人盖章) 龙井茶证明商标准用证编号及有效期限准用证编号: LT- -- 有效期限: 年月日~ 年月日年度抽检记录备注
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