江苏省机动车维修费用结算清单( 计算机打印版格式) 编号: 托修方单位名称( 车主姓名) 送修人车牌号码厂牌型号维修类别进厂日期合同编号工单号码出厂里程表读数 km 合格证号联系电话承修方单位名称联系电话单位地址 E-mail: 开户银行帐号表一维修费用结算表(维修费用= 维修诊断费+ 检测费+ 材料费+ 工时费+ 加工费+ 其他费用) 序号名称金额(元) 备注 1 维修诊断费 2 检测费 3 材料费 4 工时费 5 加工费 6 其他费用 7 合计金额实收金额大写(元): 表二维修诊断费序号维修诊断项目金额(元) 备注 12…维修诊断费合计金额(元): 表三检测费序号检测项目金额(元) 备注 12…检测费合计金额(元): 第联联表四材料费序号材料名称厂牌规格单位数量单价(元) 金额(元) 备注 12…托修方自备配件: 材料费合计金额(元): 表五工时费工时单价: 元/ 工时序号维修项目结算工时金额(元)备注 12…合计工时: 工时费合计金额(元): 表六加工费序号加工项目金额(元) 备注 12…加工费合计金额(元): 表七其他费用序号费用项目金额(元) 备注 12…其他费用合计金额(元): 1 、是否有托修人支付费用更换的旧配件: □旧配件已确认, 并由托修方回收□旧配件已确认, 托修方声明放弃□无旧配件 2 、结算清单项目及应付金额经双方核实,客户签字后生效。客户签字: 结算员签章: 承修方(盖章) 日期: 年月日第联联
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