放射工作单位基本情况表

附表 1 放射工作单位基本情况表单位名称(盖章) 地址法定代表人邮编传真联系人电话 Email 单位人员总数放射工作人员数医用放射工作项目共台放射治疗台立体定向( X刀)治疗台钴-60 机治疗台立体定向( γ刀)治疗台后装治疗台医用加速器治疗台深部 X射线机治疗台质子治疗台敷贴治疗台中子治疗台重离子治疗台其他放射治疗项目台核医学台 PET 影像诊断台γ骨密度测量台 CT-PET 影像诊断台籽粒插植治疗台 SPECT 影像诊断台放射性药物治疗台γ相机影像诊断台其他核医学诊疗项目台介入放射学台 DSA 介入放射诊疗台其他影像设备介入放射诊疗台 X射线影像诊断台 X射线 CT 影像诊断台乳腺 X射线影像诊断台 CR 影像诊断台普通 X射线机影像诊断台 DR 影像诊断台牙科 X射线影像诊断台其他 X射线影像诊断台非医用放射工作项目共台工业 X射线探伤台射线辐照装置台工业γ探伤台γ射线辐照装置台密封源仪器仪表台其它台附表 2 射线装置一览表装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所填报单位(盖章): 填报人: 填报日期: 附表 3 非密封型放射性同位素一览表核素名称用途物理状态最大年操作量( Bq ) 最大日操作量( Bq ) 操作场所工作场所级别(个数) 甲级( )个乙级( )个丙级( )个填报单位(盖章): 填报人: 填报日期: 附表 4 密封型放射性同位素一览表核素名称活度活度测量日期生产厂家所在场所填报单位(盖章): 填报人: 填报日期: 附表 5 放射工作人员一览表序号姓名性别出生年月学历工作类别※年度个人剂量监测结果( mSv ) 1234合计注: 1 、工作类别包括①放射治疗②核医学③放射介入学④X 射线影像诊断⑤工业探伤⑥辐照⑦其它 2 、统计年度为上年第四季度至当年第三季度填报单位(盖章): 填报人: 填报日期: