其它违法违规行为, 本企业和相关人员愿意承担相应法律责任。法定代表人(签名): 企业(公章) 年月日第2页共7页一、企业(总部)基本情况企业名称营业执照注册号注册资本注册时间成立时间邮政编码注册地备案类型注册详细地址基本存款账号开户银行银行账号安全生产许可证号证书到期时间发证机关法定代表人姓名职务相片身份证明号码职称联系电话手机号码技术负责人姓名职务职称身份证明号码联系电话手机号码驻粤负责人姓名职务职称身份证明号码联系电话手机号码企业法定代表人签字: 企业公章: 年月日广东省住房和城乡建设厅意见: (盖章) 年月日第3页共7页二、企业(总部)资质情况证书编号: 资质名称: 资质类别等级审批机关审批日期资质有效期业务范围证书编号: 资质名称: 资质类别等级审批机关审批日期资质有效期业务范围证书编号: 资质名称: 资质类别等级审批机关审批日期资质有效期业务范围第4页共7页三、进粤(分支机构)基本情况(驻粤负责机构) 机构名称组织机构代码设立时间所在地邮政编码详细地址联系人联系人移动电话邮箱传真号码营业执照注册号联系电话机构总负责人身份证明号类型相片身份证明号码手机号码职称注册类别注册专业安全生产考核合格证号安全负责人身份证明号类型相片身份证明号码手机号码职称注册类别注册专业安全生产考核合格证号质量负责人身份证明号类型相片身份证明号码手机号码职称注册类别注册专业安全生产考核合格证号第5页共7页四、进粤企业在粤技术管理人员情况序号姓名性别身份证明号码职称职务(岗位) 注册专业注册类别注册章号执业资格证书号注册证有效期安全生产考核合格证号安全生产考核合格证有效期本人签名 123456789 10 11 12 13第6页共7页五、进粤企业特种作业人员情况序号姓名性别身份证明号码证书名称证书编号作业/ 工种类别发证机关证书有效期备注 123456789 10 11 12第7页共7页 13
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