助老卡编号:Р登记表编号:Р老人信息登记表Р单位名称填写日期:Р姓名Р性别Р年龄Р一寸照片Р文化程度Р政治面貌Р民族Р婚姻状况Р身份证号Р原工作单位Р职务Р家庭住址Р电话Р生活嗜好Р□吸烟□少量饮酒□酗酒□其他Р兴趣爱好Р□棋牌□戏曲□舞蹈□乐器□聊天□其他Р宗教信仰Р□无神论□佛教□基督教□其他(说明)Р健康内容Р□散步□打拳□保健操□健身器□其他Р经济状况Р本人退休金: 元:其他收入(说明): Р□养老费由本人承担□养老费由本人和子女共同承担Р□养老费由子女承担□其他(说明)Р家庭对老人住进养老院是否接受□是□否Р医疗类别Р□公费□医保统筹□农村合作医疗□自费□其他Р家庭主要成员Р姓名Р性别Р关系Р住址或单位Р联系电话Р既往病史Р□心血管系统□消化系统□呼吸系统□泌尿系统Р□神经系统□恶性肿瘤□其他(说明)Р现有慢性病及用药情况Р行为能力Р□生活完全能自理□生活自理有点困难Р□生活自理有困难□生活需要全护理Р功能障碍Р□肢体伤残□精神障碍□视力障碍□听力障碍□咀嚼障碍Р自理能力Р□穿衣□起床□进餐□如厕□洗澡□家务□购物Р健康测量Р血压: ;血糖: 毫摩尔/升;脉搏次/分;血氧: ;体温℃Р老人服务需求Р□助洁□助剪□助浴□助急□助餐□助医□助精神慰藉Р□其他:Р老人或家属签字Р2018年月日Р建档人签字Р2018年月日
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